Entretien micronutrition

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Questionnaire de santé

Ce questionnaire de santé vous permettra d'identifier vos déséquilibres potentiels et de recevoir des recommandations personnalisées.

Important : Après avoir complété ce questionnaire, vous recevrez :

  • Un résumé des scores par email
  • Une analyse personnalisée par notre pharmacienne

Veuillez remplir tous les champs ci-dessous avec précision pour une meilleure analyse.

Informations personnelles

SPHÈRE HÉPATO-DIGESTIVE

Équilibre hépatique

Symptôme Oui Non
J'ai la langue pâteuse, mauvaise haleine et/ou le teint un peu jaunâtre
Je me sens toujours fatigué(e)
Je suis sensible aux odeurs, particulièrement au lever et/ou j'ai des nausées
Je digère difficilement lors de repas copieux et/ou je tolère mal l'alcool
Je suis fatigué(e) et/ou j'ai tendance à m'endormir après les repas
J'ai régulièrement des maux de tête ou des migraines
J'ai souvent des problèmes de peau : peau sèche, boutons, démangeaisons
Je m'expose régulièrement à des produits chimiques (peintures, produits ménagers, teintures, etc.)

Équilibre intestinal

Symptôme Oui Non
Quelle que soit l'heure du repas, ma digestion est toujours lente
Je me sens souvent ballonné(e) et/ou j'ai beaucoup de gaz
J'ai souvent des douleurs et des spasmes intestinaux
J'ai régulièrement des diarrhées, constipations, ou les deux en alternance
Il y a des aliments que je ne tolère pas et qui me donnent des maux de ventre et/ou diarrhées
J'ai souvent des infections à répétition (rhumes, angines, sinusites, bronchites...)
J'ai des problèmes de peau (eczéma, urticaire) ou des atopies (rhinite, conjonctivite, toux, etc.)

SPHÈRE ÉMOTIONNELLE

Dopamine

Symptôme Jamais (0) Parfois (1) Souvent (2)
J'ai du mal à émerger le matin, je suis fatigué(e) au lever, je travaille au ralenti
Mon travail me plaît de moins en moins, je ne fais plus de projets
Je suis démotivé(e), je n'ai plus la volonté de pratiquer mes activités
J'ai du mal à me concentrer ou à mémoriser
Dès le matin, j'ai besoin de grignoter des aliments salés ou sucrés, tout au long de la journée
Je connais une baisse de ma libido
Le soir, je suis agité(e), j'ai des fourmillements, j'ai besoin d'agiter mes pieds, de bouger les jambes

Sérotonine

Symptôme Jamais (0) Parfois (1) Souvent (2)
J'ai du mal à "déconnecter" du travail, particulièrement le soir
J'ai du mal à prendre une décision, je suis en continuelle réflexion
Je suis impatient(e), je suis généralement insatisfait(e), je supporte peu les contrariétés
Je suis plus facilement irritable, en colère ou susceptible
Je me sens triste, je pleure facilement ou j'ai du mal à me projeter
J'ai besoin de relaxation, de me tranquilliser
J'ai envie de grignoter des bonbons, chocolats, des pâtisseries, surtout en fin de journée ou le soir

Stress / Anxiété

Symptôme Jamais (0) Parfois (1) Souvent (2)
Je me sens souvent stressé(e)
Il y a des jours où je n'ai plus de force, où je me sens très fatigué(e)
J'ai du mal à m'endormir et/ou j'ai des réveils nocturnes
Je suis débordé(e), j'ai du mal à réaliser ce que j'ai à faire
Je n'ai plus goût au travail ni aux loisirs
Mon anxiété augmente de plus en plus, je n'arrive pas à la contrôler
Je sens que je suis sur le point de m'effondrer

SPHÈRE DES NUTRIMENTS FONCTIONNELS

Équilibre acido-basique

Symptôme Oui Non
Je ne mange presque pas de fruits et légumes
Je consomme trop d'aliments acidifiants (laitages et fromages, viandes ou poissons, sodas normaux ou light)
Je fais de la rétention d'eau et/ou des œdèmes des bas de jambes
J'ai des brûlures d'estomac et/ou j'ai des remontées gastriques
J'ai souvent des courbatures, des contractures ou des spasmes musculaires
J'ai des inflammations, de l'arthrose, de l'arthrite, des tendinites, de l'ostéoporose…
J'ai des calculs urinaires et/ou un excès d'acide urique
J'ai très souvent des crampes de jour comme de nuit

Équilibre des acides gras essentiels

Symptôme Oui Non
Je consomme régulièrement des huiles de type cameline, lin, chanvre, noix, colza
Je mange du poisson gras au moins 2 à 3 fois par semaine
Je mange souvent à l'extérieur et/ou des plats industriels
Je souffre d'allergies ou d'inflammations (arthrite, arthrose, tendinite, etc.)
J'ai la peau et/ou les muqueuses sèches et/ou les yeux secs

SPHÈRE HORMONALE

Résistance à l'insuline

Symptôme Oui Non
J'ai des antécédents familiaux de diabète (parents, grands-parents, frères et sœurs, etc.)
Ma glycémie à jeun est élevée (supérieure à 1,10 g/l)
Je connais des hypoglycémies en milieu ou en fin de matinée
J'ai besoin d'aliments sucrés tout au long de la journée
Après des excès de nourriture ou d'alcool, je récupère moins facilement
Je prends plus rapidement du volume au niveau de la ceinture
En faisant attention, j'ai de plus en plus de mal à perdre du poids

Équilibre thyroïdien

Symptôme Oui Non
Je ressens de la fatigue toute la journée, je suis fatigable au moindre petit effort
Je deviens beaucoup plus frileux(se)
Il me manque le tiers externe du sourcil
Ma TSH est élevée (supérieure à 3)
Malgré une bonne hygiène de vie, mon cholestérol reste élevé
Je ressens une baisse de libido, de tonus, de moral sans explication
Je prends du poids et/ou j'ai du mal à maigrir même en faisant attention
Ma peau et mes muqueuses deviennent pâles et sèches
J'ai des pertes de cheveux et/ou des ongles cassants
J'ai des troubles du cycle et/ou des périodes de grande fatigue
Je suis constipé(e) ou j'ai tendance à être constipé(e)

Équilibre des hormones sexuelles féminines

Symptôme Oui Non
En fin de cycle, j'ai de la rétention d'eau et je me sens gonflée
Quelques jours avant les règles, j'ai des sautes d'humeur et/ou des compulsions alimentaires
Mes règles sont douloureuses et/ou abondantes
Ma poitrine est sensible et/ou j'ai des kystes sur les seins (adénomes mammaires...)
Mes cycles sont irréguliers, trop courts ou trop longs
Je prends depuis longtemps un contraceptif ou un traitement hormonal (fécondation…)
J'ai des douleurs d'ordre gynécologique (bas-ventre, utérus, ovaire…)

Remarque : En soumettant ce formulaire, vous recevrez un email contenant vos résultats. Notre équipe recevra également une copie pour analyse personnalisée.

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